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行政相驗

因病去世或自然死亡之死亡診斷書只要是醫師均可開立,
常見的管道有:
 
1. 衛生所行政相驗:偏鄉沒有其他醫師時是唯一管道。收費全國統一1000元 + 證明20元 + 多一份15元,數十年未變。
 
2. 診所醫師:市區衛生所因人口眾多無暇顧及,大多請有意願之診所醫師協助相驗,收費診所自訂。
                      本所商請宏鴻診所林華富醫師協助相驗,收費因地點交通有所差異,請先詢問醫師。
                      電話:(02) 29784325 / (02) 29760897
 
3. 殯葬業者合作醫師:隨著生前契約的普及,越來越多人採取此種管道,收費業者自訂
 
新店區居民除非有困難,均建議採取第2、3種管道。

 

衛生所行政相驗申請須知

一、僅受理因病或自然死亡案例。
其他如車禍、自殺、凶殺、中毒、不明原因、或家屬對死因有疑義者,應報警由檢察官與法醫司法相驗。
死亡地點在醫院者,由醫院開立死亡證明書,或報請司法相驗。
行政相驗應由家屬出面申請,無家屬者由機構負責人或里長出面申請。
申請時,應備妥下列證件:
       1.死亡人身份證。
       2.申請人身份證。
       3.醫院診斷證明書。
       4.行政相驗申請書(含切結書)。
衛生所電話: (02) 29113984
收費:
       1. 掛號費加行政相驗費:1000元
       2. 死亡證明書第一份20元,每加一份15元。
       3. 醫師出診交通費需由家屬支付。
 新北市新店區衛生所行政相驗申請書                     申請日期:   年   月   日
死者姓名   性別

女 

身分證號碼  
戶籍地址

        縣       鄉鎮      村      街      段     弄      樓之

        市       市區      里      路              巷

出生時間

民國     前    年    月    日    時    分

            後 

死亡時間

    年    月    日    上    時    分

                           下

死亡地址

及場所

     縣     鄉鎮     村     街     段     弄     樓之

     市     市區     里     路             巷

1.醫院2.診所3.長期照護或安養機構4.居住地5.其他 
死亡方式

1.自然死(純粹僅因疾病或自然老化所引起之死亡)    2.意外死

3.自殺 4.他殺 5.不詳  

死亡者職業 1.在何處工作從事何種行業 2.擔任何種工作及職務 
懷孕情形(如死者為女性)

1.於過去一年未懷孕2.懷孕中死亡3.懷孕終止或結束之42天內死亡

4.懷孕終止或結束後43天至一年內死亡5.不清楚過去一年是否懷孕 

有無就診就診醫院   生前疾病   
申請人與死者關係  

切結書

依法令規定車禍受傷、他殺、自殺或其他意外死亡或可疑為非病死者應報請司法相驗」,死者並無上述情形,請  責所辦理行政相驗開立死亡證明書,如有不實,本人願受法律追訴。

申請姓名:

住址:

連絡電話:

手機:

 備註:請備妥   亡者身分證、疾病診斷書與申請人身分證。
 

 

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