行政相驗
因病去世或自然死亡之死亡診斷書只要是醫師均可開立，
常見的管道有：
1. 衛生所行政相驗：偏鄉沒有其他醫師時是唯一管道。收費全國統一1000元 + 證明20元 + 多一份15元，數十年未變。
2. 診所醫師：市區衛生所因人口眾多無暇顧及，大多請有意願之診所醫師協助相驗，收費診所自訂。
本所商請宏鴻診所林華富醫師協助相驗，收費因地點交通有所差異，請先詢問醫師。
電話：(02) 29784325 / (02) 29760897
3. 殯葬業者合作醫師：隨著生前契約的普及，越來越多人採取此種管道，收費業者自訂。
新店區居民除非有困難，均建議採取第2、3種管道。
衛生所行政相驗申請須知
一、僅受理因病或自然死亡案例。
二、其他如車禍、自殺、凶殺、中毒、不明原因、或家屬對死因有疑義者，應報警由檢察官與法醫司法相驗。
三、死亡地點在醫院者，由醫院開立死亡證明書，或報請司法相驗。
四、行政相驗應由家屬出面申請，無家屬者由機構負責人或里長出面申請。
五、申請時，應備妥下列證件：
1.死亡人身份證。
2.申請人身份證。
3.醫院診斷證明書。
4.行政相驗申請書（含切結書）。
六、衛生所電話： (02) 29113984
七、收費：
1. 掛號費加行政相驗費：1000元
2. 死亡證明書第一份20元，每加一份15元。
3. 醫師出診交通費需由家屬支付。
| 新北市新店區衛生所行政相驗申請書 申請日期: 年 月 日 | |||||
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| 死者姓名 | 性別 |
□男 □女 |
身分證號碼 | ||
| 戶籍地址 |
縣 鄉鎮 村 街 段 弄 樓之 市 市區 里 路 巷 |
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| 出生時間 |
民國 前 年 月 日 時 分 後 |
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死亡時間 |
年 月 日 上 時 分 下 |
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死亡地址 及場所 |
縣 鄉鎮 村 街 段 弄 樓之 市 市區 里 路 巷 |
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| 1.□醫院2.□診所3.□長期照護或安養機構4.□居住地5.□其他 | |||||
| 死亡方式 |
1.□自然死(純粹僅因疾病或自然老化所引起之死亡) 2.□意外死 3.□自殺 4.□他殺 5.□不詳 |
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| 死亡者職業 | 1.在何處工作從事何種行業 | 2.擔任何種工作及職務 | |||
| 懷孕情形(如死者為女性) |
1.□於過去一年未懷孕2.□懷孕中死亡3.□懷孕終止或結束之42天內死亡 4.□懷孕終止或結束後43天至一年內死亡5.□不清楚過去一年是否懷孕 |
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| 有無就診就診醫院 | 生前疾病 | ||||
| 申請人與死者關係 | |||||
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切結書 依法令規定車禍受傷、他殺、自殺或其他意外死亡或可疑為非病死者應報請「司法相驗」，死者並無上述情形，請 責所辦理「行政相驗」開立死亡證明書，如有不實，本人願受法律追訴。 申請姓名: 住址: 連絡電話: 手機: |
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備註:請備妥 亡者身分證、疾病診斷書與申請人身分證。